O gato chega com as orelhas amareladas e o plasma do microhematócrito cor de laranja. Icterícia — mas de onde vem? Do sangue sendo destruído, do fígado doente ou da bile que não consegue sair? Para responder, você precisa conhecer a fisiologia hepática e o caminho completo do metabolismo da bilirrubina, do macrófago às fezes.
O fígado em cinco funções
O fígado recebe cerca de três quartos do seu sangue pela veia porta, vindo direto do intestino. Por isso ele é o primeiro “filtro” de tudo o que é absorvido.
| Função | Exemplos | O que você vê quando falha |
|---|---|---|
| Síntese | Albumina, maioria dos fatores de coagulação, colesterol, ureia | Hipoalbuminemia, tempos de coagulação prolongados, ureia baixa |
| Metabolismo energético | Glicogênio, gliconeogênese | Hipoglicemia |
| Detoxificação | Amônia convertida em ureia, biotransformação de fármacos | Hiperamonemia, encefalopatia hepática |
| Armazenamento | Glicogênio, vitaminas A, D e B12, ferro, cobre | Deficiências; acúmulo de cobre em algumas raças |
| Excreção | Bile, bilirrubina, ácidos biliares, colesterol | Icterícia, ácidos biliares aumentados |
O fígado tem enorme reserva funcional: a maioria dos testes de função só se altera quando boa parte do parênquima já foi perdida. As enzimas, por outro lado, indicam lesão ou colestase — veja o artigo sobre enzimas hepáticas ALT, FA e GGT.
O ciclo da bilirrubina passo a passo
- 1Hemácia senescente é fagocitada
Macrófagos do baço, fígado e medula degradam a hemoglobina. O heme é aberto pela heme oxigenase, formando biliverdina, que é reduzida a bilirrubina.
- 2Bilirrubina não conjugada no plasma
Lipossolúvel, viaja ligada à albumina. Por estar ligada, não é filtrada pelo glomérulo: não aparece na urina.
- 3Captação e conjugação no hepatócito
O hepatócito capta a bilirrubina e a conjuga com ácido glicurônico (enzima UDP-glicuronosiltransferase). Agora ela é hidrossolúvel.
- 4Excreção na bile
A bilirrubina conjugada é secretada ativamente para os canalículos biliares. Essa etapa é a mais limitante do processo.
- 5Intestino: urobilinogênio
Bactérias intestinais convertem a bilirrubina em urobilinogênio. Parte é reabsorvida e volta ao fígado (ciclo êntero-hepático), parte sai na urina e o restante vira estercobilina, que dá cor às fezes.
Duas consequências práticas desse ciclo:
- Se a bile não chega ao intestino (obstrução completa), não se forma estercobilina: as fezes ficam acólicas (claras, cor de massa de vidraceiro).
- A bilirrubina conjugada que reflui para o sangue na colestase pode se ligar covalentemente à albumina, formando a bilirrubina delta. Ela permanece no sangue enquanto essa albumina circular, por isso a icterícia pode demorar a sumir mesmo depois de resolvida a causa.
Em termos didáticos, o plasma costuma parecer ictérico com bilirrubina acima de aproximadamente 1,5 mg/dL, e as mucosas e pele quando passa de cerca de 2 a 3 mg/dL. Os intervalos de referência variam por laboratório.
Icterícia pré-hepática, hepática e pós-hepática
A pergunta clínica é simples: a bilirrubina está sendo produzida demais, mal processada ou mal escoada?
| Pré-hepática | Hepática | Pós-hepática | |
|---|---|---|---|
| Mecanismo | Hemólise: excesso de heme supera a capacidade de captação e conjugação | Lesão do hepatócito ou colestase intra-hepática | Obstrução do fluxo biliar extra-hepático |
| Exemplos | AHIM, Babesia, Mycoplasma haemofelis, corpúsculos de Heinz | Hepatite, lipidose hepática felina, toxinas, colangite | Pancreatite com compressão do ducto, colelitíase, neoplasia, mucocele biliar |
| Hematócrito | Anemia regenerativa, geralmente moderada a grave | Normal ou anemia leve | Normal ou anemia leve |
| Enzimas | Normais ou ALT levemente aumentada (hipóxia) | ALT aumentada; FA e GGT variáveis | FA e GGT bem aumentadas, colesterol frequentemente alto |
| Fezes | Normais ou mais escuras | Normais | Podem ficar acólicas se a obstrução for completa |
O primeiro passo é sempre olhar o hematócrito: uma icterícia com Ht normal praticamente afasta hemólise como causa principal. Se houver anemia, classifique-a com o roteiro de anemia regenerativa x não regenerativa.
Bilirrubina não conjugada (indireta)
- Lipossolúvel, ligada à albumina
- Não passa para a urina
- Aumenta primeiro na hemólise
- Também sobe no jejum do equino
Bilirrubina conjugada (direta)
- Hidrossolúvel, conjugada com ácido glicurônico
- Pode ser filtrada e aparecer na urina
- Predomina na colestase hepática ou pós-hepática
- Pode formar bilirrubina delta (ligada à albumina)
Bilirrubinúria: cão macho x gato
Só a bilirrubina conjugada aparece na urina. Mas as espécies diferem muito:
- No cão, o limiar renal para bilirrubina é baixo, e os túbulos renais conseguem conjugar uma pequena quantidade de bilirrubina. Por isso, traços a 1+ em urina concentrada podem ser normais, sobretudo em machos. Bilirrubinúria marcada, em urina diluída ou persistente merece investigação.
- No gato, o limiar renal é bem mais alto. Qualquer bilirrubinúria é anormal e costuma preceder a hiperbilirrubinemia e a icterícia visível.
Sempre interprete a fita junto com a densidade urinária: o mesmo resultado tem pesos diferentes em urina concentrada e diluída (veja concentração urinária e densidade).
Ácidos biliares: o teste de função
Os ácidos biliares são sintetizados no fígado a partir do colesterol, conjugados (no gato, obrigatoriamente com taurina) e secretados na bile. Ficam armazenados na vesícula, são liberados após a refeição (estímulo da colecistocinina), ajudam a emulsificar gorduras e são reabsorvidos em grande parte no íleo. Voltam pela veia porta e o fígado saudável os recapta com muita eficiência — é a circulação êntero-hepática.
Por isso, ácidos biliares séricos aumentados indicam que algo falhou nesse circuito:
- Disfunção do hepatócito: o fígado não recapta bem.
- Desvio portossistêmico (shunt): o sangue portal “pula” o fígado e os ácidos biliares vão direto à circulação sistêmica.
- Colestase: eles refluem para o sangue.
O teste é feito com amostras em jejum e cerca de 2 horas após a refeição. Ele é útil no paciente sem icterícia: se o animal já está ictérico por causa hepática ou pós-hepática, os ácidos biliares estarão altos de qualquer forma e o teste não acrescenta informação.
Revise em 1 minuto
Por que a bilirrubina não conjugada não aparece na urina?
Lipossolúvel e ligada à albumina, ela não atravessa o filtro glomerular. Só a conjugada, hidrossolúvel, aparece na urina.
Um cão ictérico tem hematócrito de 14%, policromasia intensa e enzimas hepáticas quase normais. A icterícia é mais provavelmente:
Anemia regenerativa grave com enzimas pouco alteradas indica hemólise: a produção de bilirrubina supera a capacidade do fígado.
Na urinálise de um gato, a fita mostra bilirrubina 1+. A interpretação correta é:
O gato tem limiar renal alto para bilirrubina; qualquer quantidade na urina é anormal.
Em qual paciente o teste de ácidos biliares pré e pós-prandial é MAIS útil?
O teste avalia a função hepática e a circulação portal em pacientes não ictéricos. No ictérico por colestase, eles já estarão altos.
No próximo passo da trilha, vamos ao vizinho do fígado: pâncreas exócrino e insuficiência pancreática exócrina.
Referências
- Klein, B. G. Cunningham — Tratado de Fisiologia Veterinária. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
- Thrall, M. A. et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015.
- Stockham, S. L.; Scott, M. A. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. 2. ed. Ames: Blackwell, 2008.
- Nelson, R. W.; Couto, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
Conteúdo educativo. Valores de referência variam entre laboratórios, equipamentos e literatura — sempre confira os intervalos do seu laboratório e a bibliografia oficial antes de aplicar na rotina.
