A hemogasometria arterial mostra PaO₂ de 60 mmHg. Isso é hipoxemia, mas de onde ela vem? Do pulmão doente, de um animal que simplesmente não está respirando o suficiente, ou de um problema no gás que ele está inalando? Existem só 5 causas de hipoxemia, e com duas contas simples você consegue separar quase todas na beira do leito.
Hipoxemia não é hipóxia
Hipoxemia é pouco oxigênio no sangue arterial (PaO₂ baixa). Hipóxia é pouco oxigênio nos tecidos, e pode ocorrer mesmo com PaO₂ normal: na anemia grave, na intoxicação por monóxido de carbono, no choque com baixa perfusão. Este artigo trata da hipoxemia, que só pode ser avaliada com amostra arterial: o sangue venoso diz pouco sobre a oxigenação pulmonar.
Lembre-se de que intervalos de referência variam com o laboratório, a espécie e a altitude: em cidades altas, a PaO₂ normal é menor.
As 5 causas
| Causa | Mecanismo | Gradiente A-a | Responde ao O₂? | Exemplos |
|---|---|---|---|---|
| Baixa FiO₂ | Pouco O₂ no ar inspirado | Normal | Sim | Altitude, falha no fornecimento de O₂ na anestesia |
| Hipoventilação | O CO₂ acumula e “ocupa espaço” do O₂ no alvéolo | Normal | Sim | Doença neuromuscular, sedação profunda, obstrução de via aérea superior, lesão cervical |
| Desequilíbrio V/Q | Áreas com pouca ventilação para a perfusão | Aumentado | Sim, bem | Pneumonia, asma felina, edema, tromboembolismo |
| Shunt | Sangue passa sem encontrar ar | Aumentado | Pouco | Atelectasia, consolidação extensa, shunt cardíaco direita-esquerda |
| Limitação de difusão | Barreira alvéolo-capilar espessada ou tempo de trânsito curto | Aumentado | Sim | Fibrose pulmonar; contribui na hipoxemia do exercício intenso em equinos |
O desequilíbrio V/Q é, de longe, a causa mais frequente na clínica, e a limitação de difusão raramente é a causa isolada em repouso. Se você quer o mecanismo por trás das linhas 3 e 4, veja relação ventilação/perfusão.
O gradiente alvéolo-arterial
A ideia é comparar o oxigênio que deveria estar no alvéolo (PAO₂, com A maiúsculo) com o que chegou ao sangue arterial (PaO₂). Primeiro, estime a PAO₂ pela equação do gás alveolar:
PAO₂ = FiO₂ × (Pressão barométrica − 47) − PaCO₂ ÷ 0,8
Ao nível do mar (760 mmHg) e em ar ambiente (FiO₂ de 0,21), a equação fica simplificada:
PAO₂ ≈ 150 − (PaCO₂ × 1,25)
Gradiente A-a = PAO₂ − PaO₂
Como referência didática, um gradiente abaixo de aproximadamente 10 a 15 mmHg é considerado normal, e valores acima de 20 a 25 mmHg indicam doença pulmonar. A equação simplificada só vale em ar ambiente: com oxigênio suplementar o gradiente normal aumenta e perde valor diagnóstico.
- 1Cão A: PaCO2 de 70 mmHg
PAO2 aproximada = 150 menos 87,5 = 62,5 mmHg. Gradiente = 62,5 menos 60 = 2,5 mmHg (normal). Conclusão: pulmão funcionando, o problema é hipoventilação. Procure a causa fora do pulmão: sedação, doença neuromuscular, obstrução alta.
- 2Cão B: PaCO2 de 30 mmHg
PAO2 aproximada = 150 menos 37,5 = 112,5 mmHg. Gradiente = 112,5 menos 60 = 52,5 mmHg (aumentado). Conclusão: doença pulmonar (V/Q, shunt ou difusão). A PaCO2 baixa mostra que ele está hiperventilando para compensar.
- 3Próximo passo: ofereça oxigênio
Se a PaO2 sobe bem, predomina baixa V/Q ou difusão. Se sobe pouco, pense em shunt importante e paciente grave.
Regra do 5 × FiO₂ e relação PaO₂/FiO₂
Em pacientes recebendo oxigênio, o gradiente A-a perde utilidade. Duas ferramentas mais práticas:
Regra do 5 × FiO₂. Num pulmão saudável, a PaO₂ esperada é de aproximadamente 5 vezes a FiO₂ em porcentagem:
| FiO₂ | PaO₂ esperada (aproximada) |
|---|---|
| 21% (ar ambiente) | Cerca de 100 mmHg |
| 40% | Cerca de 200 mmHg |
| 100% (anestesia em circuito com O₂ puro) | Cerca de 500 mmHg |
Um animal anestesiado com FiO₂ próxima de 100% e PaO₂ de 150 mmHg não está hipoxêmico, mas a oxigenação está muito abaixo do esperado: há um problema pulmonar escondido.
Relação PaO₂/FiO₂ (P/F). Divida a PaO₂ pela FiO₂ em decimal. Um animal saudável em ar ambiente fica em torno de 400 a 500 (por exemplo, 95 ÷ 0,21 é aproximadamente 450).
| P/F | Interpretação aproximada |
|---|---|
| Acima de 400 | Oxigenação adequada |
| 300 a 400 | Comprometimento leve |
| 200 a 300 | Comprometimento moderado |
| Abaixo de 200 | Comprometimento grave (um dos critérios usados para a síndrome do desconforto respiratório agudo, a SDRA) |
A grande vantagem da P/F é acompanhar a evolução do paciente mesmo quando a FiO₂ muda. A limitação: ela ignora a PaCO₂, então não detecta hipoventilação.
Oximetria de pulso: útil, mas com limites
A oximetria (SpO₂) estima a saturação da hemoglobina, não a PaO₂. Pela forma em “S” da curva de dissociação da hemoglobina, como referência aproximada:
- SpO₂ de 95% corresponde a PaO₂ em torno de 80 mmHg;
- SpO₂ de 90% corresponde a PaO₂ em torno de 60 mmHg (hipoxemia grave);
- abaixo disso, a curva é íngreme: pequenas quedas de saturação significam grandes quedas de PaO₂.
Quando a oximetria ajuda
- Monitoração contínua e não invasiva
- Detecta queda de saturação em tempo real na anestesia e na UTI
- Avaliação rápida da resposta ao oxigênio
- Boa para tendência em pacientes estáveis
Quando ela engana
- Má perfusão, vasoconstrição, hipotermia e movimento: leitura falha ou falsa
- Mucosa pigmentada, pelos e sondas mal posicionadas
- Carboxi-hemoglobina (fumaça): SpO2 falsamente normal
- Meta-hemoglobina (paracetamol em gatos): leituras tendendo a cerca de 85%
- Anemia: SpO2 normal com conteúdo de O2 baixo
- Com FiO2 alta, SpO2 de 100% esconde PaO2 caindo de 500 para 100 mmHg
- Não informa nada sobre ventilação (PaCO2)
Na dúvida, ou em paciente grave, a hemogasometria arterial é o padrão. Para revisar a leitura completa do exame, incluindo PaCO₂ e equilíbrio ácido-base, veja hemogasometria passo a passo.
Revise em 1 minuto
Cão sedado, em ar ambiente ao nível do mar: PaO2 de 62 mmHg e PaCO2 de 68 mmHg. O gradiente A-a é aproximadamente:
PAO2 = 150 menos 68 vezes 1,25 = 65 mmHg. Gradiente = 65 menos 62 = 3 mmHg: normal. A hipoxemia é explicada pela hipoventilação.
Um cavalo anestesiado com FiO2 próxima de 100% tem PaO2 de 120 mmHg. A melhor interpretação é:
Pela regra do 5 vezes FiO2, o esperado seria cerca de 500 mmHg. A relação P/F de aproximadamente 120 indica comprometimento grave, em geral por atelectasia e shunt.
Um gato exposto a fumaça de incêndio apresenta SpO2 de 98%. O que considerar?
O oxímetro convencional confunde carboxi-hemoglobina com oxi-hemoglobina, e a leitura pode parecer normal mesmo com transporte de O2 muito reduzido.
Qual causa de hipoxemia apresenta gradiente A-a aumentado e resposta pobre à oxigenoterapia?
O sangue do shunt não entra em contato com o gás alveolar, então aumentar a FiO2 eleva pouco a PaO2.
No próximo passo da trilha, aprofunde a interpretação do exame em hemogasometria passo a passo.
Referências
- West, J. B.; Luks, A. M. Fisiologia Respiratória de West: Princípios Básicos. 10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- Silverstein, D. C.; Hopper, K. Small Animal Critical Care Medicine. 2. ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015.
- DiBartola, S. P. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4. ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012.
- Klein, B. G. Cunningham — Tratado de Fisiologia Veterinária. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
- Grimm, K. A. et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia: The Fifth Edition of Lumb and Jones. Ames: Wiley-Blackwell, 2015.
Conteúdo educativo. Valores de referência variam entre laboratórios, equipamentos e literatura — sempre confira os intervalos do seu laboratório e a bibliografia oficial antes de aplicar na rotina.
