A hemogasometria mostrou acidose metabólica: pH baixo, bicarbonato baixo. Mas um cão diabético descompensado, um cão com diarreia profusa e um gato que bebeu anticongelante têm todos esse mesmo resultado. Qual é qual? É aqui que entra o ânion gap, uma conta de subtração com os eletrólitos que divide as acidoses metabólicas em dois grandes grupos e encurta muito a lista de diagnósticos diferenciais.
A lógica: o plasma é eletricamente neutro
No plasma, a soma das cargas positivas é igual à soma das cargas negativas. Só que, na rotina, medimos apenas alguns íons: sódio e potássio do lado dos cátions, cloro e bicarbonato do lado dos ânions. Como existem mais ânions não medidos do que cátions não medidos, sobra uma diferença: o ânion gap.
AG (mEq/L) = (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
Alguns laboratórios calculam sem o potássio, o que gera valores um pouco menores. Como referência aproximada, o AG fica em torno de 12 a 24 mEq/L em cães e 13 a 27 mEq/L em gatos, mas os intervalos variam entre laboratórios e equipamentos. Faça a conta rapidamente na calculadora de ânion gap.
| Ânions não medidos (o “gap”) | Comentário |
|---|---|
| Albumina | O maior contribuinte no animal saudável (carga negativa) |
| Fosfato | Aumenta na doença renal |
| Lactato | Aumenta na hipoperfusão e na sepse |
| Cetoácidos | Beta-hidroxibutirato e acetoacetato na cetoacidose |
| Sulfatos e outros ácidos orgânicos | Retidos na uremia |
| Toxinas e metabólitos | Glicolato do etilenoglicol, salicilato |
Por que o AG separa as acidoses
Toda acidose metabólica envolve queda do HCO₃⁻. A pergunta é: o que tomou o lugar dele?
- Se um ácido orgânico foi adicionado (por exemplo, ácido lático), o H⁺ consome HCO₃⁻ e o ânion do ácido (lactato) fica no plasma. Como o lactato não é medido, o AG aumenta.
- Se o próprio HCO₃⁻ foi perdido (pelo intestino ou pelo rim), o rim retém cloro para manter a neutralidade. O cloro é medido, então o AG fica normal e o cloro sobe: acidose hiperclorêmica.
AG aumentado (normoclorêmica)
- Lactato: hipoperfusão, choque, sepse, convulsões, hipoxemia grave
- Cetoácidos: cetoacidose diabética
- Uremia: retenção de fosfato, sulfato e ácidos orgânicos na lesão renal
- Etilenoglicol: glicolato e oxalato; AG e gap osmolar sobem cedo
- Salicilato e outras toxinas; gatos são especialmente sensíveis ao ácido acetilsalicílico
AG normal (hiperclorêmica)
- Diarreia: perda intestinal de bicarbonato
- Acidose tubular renal proximal (perda de HCO3) ou distal (falha na excreção de H+)
- Diluição por grandes volumes de NaCl 0,9%
- Inibidores da anidrase carbônica (como a acetazolamida)
- Hipoadrenocorticismo e fases iniciais da doença renal podem contribuir
Destaques de cada causa
- Acidose lática: a causa mais comum em pacientes críticos. O tipo A vem de hipóxia tecidual (choque, hipovolemia, anemia grave); o tipo B ocorre sem hipóxia evidente (neoplasias, fármacos, toxinas). Dosar lactato é rápido e ajuda a acompanhar a resposta à reperfusão.
- Cetoacidose diabética: hiperglicemia, glicosúria, cetonúria e AG aumentado. Lembre que muitas fitas de urina detectam acetoacetato, mas não o beta-hidroxibutirato, que pode predominar. Veja mais em diabetes mellitus em cães e gatos.
- Uremia: na lesão renal aguda ou na doença renal crônica avançada, o rim retém ácidos fixos. O AG tende a subir de forma moderada; nas fases iniciais a acidose pode ser hiperclorêmica. Para o raciocínio da azotemia, veja azotemia pré-renal, renal e pós-renal.
- Etilenoglicol: emergência. Nas primeiras horas, o gap osmolar e o AG aumentam antes de a azotemia aparecer; cristais de oxalato de cálcio na urina reforçam a suspeita. O tempo até o tratamento é decisivo.
- Diarreia: perda de secreções intestinais ricas em bicarbonato. Cloro alto e AG normal são o padrão típico.
- Acidose tubular renal: AG normal com urina inadequadamente alcalina para a acidemia (distal) ou perda tubular de bicarbonato, às vezes com glicosúria normoglicêmica na síndrome de Fanconi (proximal).
O efeito da hipoalbuminemia
A albumina é o principal ânion não medido. Se ela cai, o AG cai junto. Isso cria uma armadilha: um paciente hipoalbuminêmico pode ter lactato elevado e, mesmo assim, um AG “normal”, porque um ânion subiu enquanto o outro desceu.
Por isso, em pacientes com albumina baixa, avalie um AG ajustado pela albumina. Como referência aproximada, cada 1 g/dL de queda da albumina reduz o AG em cerca de 2,5 mEq/L em humanos, e estudos em cães sugerem um efeito um pouco maior (em torno de 4 mEq/L). A mensagem prática é simples: AG normal com albumina baixa não exclui acidose com AG aumentado. Para revisar as causas de hipoalbuminemia, veja proteínas totais, albumina e globulinas.
O contrário também vale: hiperalbuminemia (desidratação) e hiperfosfatemia aumentam um pouco o AG, mesmo sem acidose importante.
Integrando com a hemogasometria
O AG não diagnostica acidose sozinho: primeiro a hemogasometria precisa mostrar o distúrbio. A sequência completa está em hemogasometria passo a passo; aqui está o recorte para a acidose metabólica.
- 1Confirme a acidose metabólica
pH baixo (acidemia) com HCO3 baixo. Lembre que HCO3 baixo também aparece como compensação da alcalose respiratória: o pH define o distúrbio primário.
- 2Cheque a compensação respiratória
No cão, a PCO2 cai cerca de 0,7 mmHg para cada 1 mEq/L de queda do HCO3. PCO2 mais alta que o esperado sugere acidose respiratória associada.
- 3Calcule o AG
Use Na, K, Cl e HCO3 da mesma amostra. Compare com o intervalo do laboratório.
- 4Ajuste pela albumina
Albumina baixa? Considere que o AG real é maior que o calculado.
- 5Siga a pista
AG alto: dose lactato, glicose e cetonas, ureia e creatinina, e investigue toxinas. AG normal: procure diarreia, perdas renais, fluidoterapia rica em cloro.
Dois exemplos rápidos
| Paciente | Na | K | Cl | HCO₃ | AG | Leitura |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cão diabético, apático, com hálito cetônico | 145 | 4 | 105 | 10 | 34 | AG aumentado: cetoacidose diabética |
| Cão com diarreia profusa há 3 dias | 145 | 4 | 122 | 14 | 13 | AG normal, cloro alto: perda intestinal de HCO₃ |
Valores em mEq/L, apenas didáticos.
Revise em 1 minuto
Cão com Na 148, K 4, Cl 108 e HCO3 12 mEq/L. O AG é aproximadamente:
(148 + 4) menos (108 + 12) = 152 menos 120 = 32 mEq/L. AG aumentado: procure lactato, cetoácidos, uremia ou toxinas.
Qual causa produz tipicamente acidose metabólica com AG normal?
Na diarreia há perda de bicarbonato e retenção de cloro: acidose hiperclorêmica com AG normal.
Um cão com albumina muito baixa e lactato elevado apresenta AG dentro do intervalo de referência. A explicação mais provável é:
A albumina é o principal ânion não medido. Quando ela cai, o AG cai, podendo compensar o aumento de outro ânion.
Na suspeita de intoxicação recente por etilenoglicol, quais alterações tendem a aparecer primeiro?
O etilenoglicol eleva o gap osmolar e seus metabólitos ácidos aumentam o AG nas primeiras horas; a lesão renal e a azotemia vêm depois.
Encerrando a trilha respiratória: com mecânica, V/Q, hipoxemia, hemogasometria e ânion gap, você já tem o raciocínio completo para o paciente com distúrbio respiratório ou ácido-base.
Referências
- DiBartola, S. P. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4. ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012.
- Stockham, S. L.; Scott, M. A. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. 2. ed. Ames: Blackwell Publishing, 2008.
- Thrall, M. A. et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2015.
- Silverstein, D. C.; Hopper, K. Small Animal Critical Care Medicine. 2. ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015.
Conteúdo educativo. Valores de referência variam entre laboratórios, equipamentos e literatura — sempre confira os intervalos do seu laboratório e a bibliografia oficial antes de aplicar na rotina.
